L’activité physique ralentit la perte osseuse qui s’accélère à la ménopause, mais elle ne la répare pas : chez la femme, sa protection la plus solide contre les fractures tient moins à la solidité de l’os retrouvée qu’à la capacité à moins tomber. C’est ce que montrent, mises bout à bout, les grandes études sur le sujet, et c’est une nuance plus honnête que le raccourci « le sport contre l’ostéoporose » souvent entendu. Les recommandations officielles associent d’ailleurs systématiquement l’exercice à une alimentation équilibrée couvrant les besoins en calcium, produits laitiers et eaux calciques en tête, un pilier au moins aussi surveillé que le mouvement lui-même.
Pourquoi la ménopause change la donne pour les os
Chez la femme, l’ostéoporose est deux à trois fois plus fréquente que chez l’homme, selon le dossier de l’Inserm consacré à la maladie. Le mécanisme déclencheur est identifié : au moment de la ménopause, le taux d’œstrogènes s’effondre, ce qui provoque une accélération de la perte osseuse pendant cinq à dix ans. Vers 65 ans, environ 39 % des femmes en sont atteintes ; la proportion grimpe à 70 % après 80 ans. En France, l’Inserm estime à près de 4 millions le nombre de personnes touchées en 2019, année où 484 000 fractures de fragilité seraient survenues, selon ses estimations.
Une cohorte américaine de référence, l’étude SWAN, a précisé ce calendrier chez 862 femmes suivies dans la durée : la perte osseuse démarre environ un an avant les dernières règles et ralentit, sans s’arrêter complètement, deux ans après. Sur dix ans, elle représente une perte cumulée d’environ 10,6 % au rachis lombaire et 9,1 % au col du fémur, l’essentiel se jouant dans cette fenêtre resserrée de quelques années.
Ce contexte rend utile un vocabulaire que les recommandations de l’ONAPS et du ministère des Sports emploient systématiquement, et qui structure tout le reste de cet article. Une activité est dite en charge quand le corps porte son propre poids, comme la marche, la montée d’escalier ou la course ; elle est portée quand un support l’en dispense, comme la natation ou le vélo. Elle est avec impact quand un choc au sol la traverse (course, saut, sports de raquette), sans impact sinon, même en charge (marche, elliptique). Ce que la physiologie du sport appelle la loi de Wolff, l’idée que l’os se renforce là où il est sollicité, reste un modèle utile mais incomplet selon la littérature récente : l’os répond surtout à la vitesse de la déformation qu’il subit, avec des rendements décroissants (quelques dizaines d’impacts bien répartis suffisent à le stimuler, une heure de répétition monotone n’ajoute pas grand-chose de plus), et l’adaptation reste spécifique à l’endroit sollicité : muscler un bras ne protège pas une hanche.
Ce que l’exercice fait vraiment à la densité osseuse, et ce qu’il ne fait pas
Sur la densité osseuse elle-même, l’effet de l’exercice est réel mais modeste. Une méta-analyse portant sur 75 études et environ 5 300 participantes mesure des tailles d’effet comprises entre 0,33 et 0,40 selon le site (rachis, col fémoral, hanche), toutes statistiquement significatives. Les auteurs eux-mêmes qualifient cet effet de faible, une nuance qu’aucun raccourci en pourcentage ne peut rendre honnêtement.
Sur les fractures, le tableau est plus incertain encore. La dernière revue Cochrane disponible sur le sujet, publiée en 2011 et jamais actualisée depuis, a compilé 43 essais randomisés et 4 320 participantes sans mettre en évidence d’effet sur le nombre de fractures (odds ratio de 0,61, intervalle de confiance à 95 % de 0,23 à 1,64, qui traverse la valeur 1). Il faut lire ce résultat comme une absence de preuve, pas comme une preuve d’absence : ces essais manquent de puissance statistique pour un événement aussi rare qu’une fracture.
L’essai le plus abouti sur le sujet reste LIFTMOR, mené en 2018 auprès de 101 femmes ménopausées à faible masse osseuse. Pendant huit mois, à raison de deux séances hebdomadaires de trente minutes de résistance et d’impact à haute intensité, le groupe entraîné a gagné 2,9 % (± 2,8) de densité au rachis lombaire, contre une perte de 1,2 % chez les témoins, et 0,3 % au col fémoral contre une perte de 1,9 %, pour un seul événement indésirable rapporté sur toute la durée. Mais les auteurs le précisent eux-mêmes : ces résultats ont été obtenus sous un encadrement expert de tous les instants, un détail qui compte autant que le chiffre et qui interdit de transformer ce protocole en programme à reproduire seule à la maison.
Deux activités méritent une mise au point à part : la natation et le vélo. Une revue de 2016 portant sur 29 études conclut qu’elles n’apportent aucun bénéfice osseux mesurable et ne constituent donc pas des outils de prévention de l’ostéoporose ; les rares signaux négatifs qu’elle relève concernent surtout le cyclisme professionnel à haut volume, sur la base de données majoritairement observationnelles, une association plutôt qu’une preuve de cause à effet. Une méta-analyse plus récente, publiée en 2024 dans Sports Medicine et consacrée spécifiquement à la natation, nuance nettement le tableau : chez les nageuses, la densité osseuse au rachis, à la hanche et au col fémoral est comparable à celle de personnes non sportives, sans le moindre signe d’un effet négatif. Pour une pratiquante ordinaire, la conclusion la plus honnête tient en deux temps : ces sports ne construisent pas d’os, ils n’ont donc pas leur place dans une stratégie de prévention ciblée, mais rien n’indique qu’ils l’abîment, et ils gardent tout leur intérêt pour d’autres raisons de santé.
Face à ces chiffres, les recommandations elles-mêmes tranchent sans détour. Le consensus britannique de 2022, référence la plus opérationnelle sur le sujet, situe le niveau de preuve et l’ampleur du bénéfice de l’exercice nettement en dessous de ceux des traitements médicamenteux de l’ostéoporose, et le présente comme un complément plutôt qu’une alternative au traitement lorsque celui-ci est indiqué. Ce principe vaut aussi, plus largement, pour toute question de densitométrie, de traitement ou de supplémentation : ce sont des décisions qui relèvent du médecin traitant, pas d’un article.
Le vrai levier : moins tomber plutôt que reconstruire l’os
Le retournement de la thèse ostéoporose-sport tient dans un chiffre. Le même consensus britannique rapporte que les participantes aux essais d’exercice, tous protocoles confondus, présentent 26 % de chutes traumatisantes en moins et 16 % de fractures en moins que les groupes témoins. C’est un résultat qui parle davantage du système d’équilibre, de la force des jambes et de la vitesse de réaction que de la solidité de l’os proprement dite, et c’est probablement le principal mécanisme derrière le bénéfice antifracturaire observé de l’activité physique.
La marche illustre bien ce mécanisme, à condition de ne pas lui prêter plus qu’elle ne montre. Dans la Nurses’ Health Study, une cohorte américaine de 61 200 femmes suivies pendant douze ans, marcher au moins quatre heures par semaine est associé à un risque de fracture de la hanche réduit d’environ 40 % par rapport à moins d’une heure (risque relatif de 0,59, intervalle de confiance à 95 % de 0,37 à 0,94). La densité osseuse n’était pas mesurée dans cette étude : il s’agit d’une association observée sur les fractures, pas d’une démonstration de gain osseux. Le consensus britannique signale d’ailleurs un risque accru chez les personnes déjà instables sur leurs appuis, chez qui le travail de force et d’équilibre doit précéder la marche rapide plutôt que la suivre.
Ces observations rejoignent les repères de santé publique portés par l’ONAPS et le ministère des Sports, calqués sur ceux de l’Organisation mondiale de la santé pour les femmes en période péri ou post-ménopausique. Il s’agit de repères, pas d’une consigne adressée à la lectrice : à chacune d’évaluer, avec son médecin si besoin, ce qui convient à sa situation.
- Au moins 150 minutes par semaine d’endurance d’intensité modérée, ou 75 minutes d’intensité élevée, en favorisant les activités en charge et avec impact comme la marche rapide ou la course à pied
- Renforcement musculaire sur deux jours non consécutifs dans la semaine
- Après 65 ans, exercices d’équilibre deux à trois fois par semaine
Deux situations où le raisonnement s’inverse
Quand l’ostéoporose est déjà diagnostiquée
Face à un diagnostic d’ostéoporose, le réflexe le plus répandu, celui de lever le pied par prudence, est aussi celui que contredisent le plus nettement les recommandations. Le consensus britannique est explicite sur ce point : il existe peu de preuves que l’activité physique cause un préjudice, et les bénéfices l’emportent en règle générale sur les risques, l’exercice étant jugé peu susceptible de provoquer une fracture, y compris vertébrale. Le guide de l’ONAPS le formule autrement : au stade ostéoporotique, la perte osseuse déjà installée ne se répare pas, ce qui rend une prise en charge adaptée d’autant plus nécessaire, activité physique comprise.
Certains mouvements méritent cependant d’être adaptés, pas supprimés. Pour la flexion du tronc, ce sont les flexions soutenues, répétées ou en fin d’amplitude, et surtout chargées, qui sont à modifier, pas le geste de flexion en général : le principe retenu au quotidien est de garder le haut du dos droit quand on se penche ou qu’on soulève un objet. Les rotations, elles, sont jugées sûres par le consensus britannique si elles sont réalisées de façon fluide et confortable, une position plus souple que celle de certaines fondations internationales sur le sujet, elles-mêmes bâties sur un niveau de preuve qu’elles reconnaissent faible. Quant à la souplesse, elle reste importante et n’a pas à être verrouillée : des étirements doux gardent leur place dans une routine, à condition de ne pas leur prêter un effet sur la construction osseuse qu’ils n’ont jamais eu.
Avant de démarrer une activité à impact avec une ostéoporose diagnostiquée, comme avant toute reprise après une fracture, l’avis du médecin ou du kinésithérapeute reste le point de passage obligé : lui seul peut situer les précautions générales décrites ici dans le contexte d’une situation individuelle.
Quand le sport nuit à l’os
À l’autre bout du spectre, un excès d’exercice peut aussi desservir l’os, mais par un mécanisme très différent : un déficit énergétique relatif, c’est-à-dire un apport alimentaire insuffisant au regard de la dépense liée à l’entraînement, réduit la formation osseuse et augmente sa résorption. Le consensus du Comité international olympique sur ce syndrome, connu sous le nom de RED-S, s’appuie largement sur des cohortes d’athlètes de haut niveau : les personnes concernées présentent, selon cette littérature, un risque accru de fractures de fatigue et une densité osseuse réduite par rapport à leurs pairs. Le mécanisme se transpose à n’importe quelle pratiquante, mais l’ampleur de ces chiffres, mesurée chez des sportives d’élite, ne doit pas inquiéter une femme qui court trois fois par semaine et mange normalement : ce n’est pas son profil.
Deux points méritent d’être retenus. Le syndrome touche les femmes et les hommes, il n’est pas propre à un sexe. Et surtout, la disparition des règles chez une femme qui s’entraîne n’est jamais un signe de forme ou de bonne condition physique : c’est un signal qui doit être porté au médecin, seul en mesure d’en identifier la cause et, si besoin, d’ajuster l’entraînement ou l’alimentation avec l’accompagnement d’un professionnel.
